Krankenkasse: Abrechnung Selbstbehalte und Franchisen über den Lastenausgleich
Die Quartalsrechnungen wurden einer internen Revision unterzogen. Dabei wurde festgestellt, dass für bestimmte Personen nur die Position „KK-Selbstbehalte, Arzt- und Zahnarztrechnungen“ über den Lastenausgleich abgerechnet werden sollen.
Diese Kosten sind in dieser Konstellation keine Sozialhilfe und können nicht über den Lastenausgleich abgerechnet werden. Die Bedürftigkeit einer Person ergibt sich aus einer detaillierten Prüfung der finanziellen Verhältnisse der um Unterstützung ersuchenden Person und nicht gestützt auf eine Forderung eines Leistungserbringers (Arzt, Spital etc.) oder aus dem blossen Vorliegen eines Verlustscheines.
Wurde die Bedürftigkeit einer Person gestützt auf die Sozialhilfegesetzgebung geprüft und festgestellt, können die Nettoaufwendungen (inkl. Selbstbehalte und Franchisen für Krankheitskosten) über den Lastenausgleich mit dem Kanton abgerechnet werden. Voraussetzung für die Abrechnung mit dem Kanton ist zudem die Beachtung der gesetzlichen Frist- und Formerfordernisse. Gemäss den Ausführungsbestimmungen zum Gesetz über den Lastenausgleich für bestimmte Sozialleistungen (BR 546.320) muss jeder Unterstützungsfall innert 30 Tagen gemeldet werden. Nur ordnungsgemäss gemeldete Fälle werden im Lastenausgleich berücksichtigt und die Abrechnungen müssen jeweils spätestens 30 Tage nach Quartalsende dem Kanton eingereicht werden.
Ergibt die Prüfung und Berechnung der Bedürftigkeit, dass ausschliessliche Krankenkassenselbstbehalte und Franchisen unter dem Titel der Sozialhilfe zu übernehmen sind, handelt es sich um rückerstattungspflichtige Sozialhilfe, welche den Erlass einer Verfügung erfordert.
Ergänzend verweisen wir auf die Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung (VOzKPVG; BR 542.120). In Art. 3 Abs. 2 dieses Erlasses wird die Kostentragungspflicht durch die Gemeinde explizit und klar geregelt. Aufwendungen gestützt auf diese gesetzliche Grundlage gelten nicht als Sozialhilfe und sind in der Folge auch nicht Nettoaufwendungen, die dem Lastenausgleich unterliegen (vgl. Art. 2 des Gesetzes über den Lastenausgleich für bestimmte Sozialleistungen; BR 546.300).
Gestützt auf diese Ausführungen können ab sofort keine derartigen Aufwendungen mehr mit dem Kanton über den Lastenausgleich abgerechnet werden. Diese Aufwendungen können nur mit dem Kanton abgerechnet werden, wenn sie Teil der Bedürftigkeit sind und es sich entsprechend um einen Sozialhilfefall handelt.